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腦卒中病人深靜脈血栓機械預防研究進展
論文作者:童鞋論文網  論文來源:xzytube.com  發布時間:2020/10/27 9:22:39  

摘要:機械干預在預防腦卒中后DVT形成中扮演著至關重要的角色。大部分指南不推薦GCS預防腦卒中病人DVT形成,但指南依據的證據較少,需要高質量大數據的隨機臨床試驗進一步研究證實。IPC在腦卒中病人VTE預防效果方面已達成一致,但使用的開始時間、使用方式等需要進一步規范,以便更好地指導臨床工作。NES已越來越多地被應用于預防DVT,但尚缺乏在腦卒中病人中的應用,今后的研究可進一步進行探索。

關鍵詞:腦卒中; 深靜脈血栓; 機械預防; 綜述;

腦卒中是一種具有高發生率、高致殘率、高病死率和高復發率的慢性非傳染性疾病,已成為我國人民生命健康的嚴重威脅之一[1,2]。深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)形成是血液在深靜脈內不正常凝結、阻塞管腔引起的靜脈回流障礙性疾病,臨床表現隱匿,具有高發生率、高誤診率和易反復的特點,血栓脫落可引起肺動脈栓塞(pulmonary embolism,PE),危及生命,疾病慢性期可發展為血栓形成后綜合征(post-thrombotic syndrome,PTS),嚴重影響病人的生活質量[3]。腦卒中病人由于高凝狀態、長期臥床、脫水劑的使用等原因常并發DVT。研究證實,給予腦卒中病人充分的預防可以明顯降低DVT的發病率且具有安全性[4]。目前臨床中外科病人的DVT預防已經受到重視,但內科病人如腦卒中病人由于臨床表現隱匿、出血轉化風險等原因,其DVT預防措施的實施仍然呈相對不足的狀態。一項覆蓋我國132所醫院12 173例缺血性腦卒中病人的調查顯示,4 643例腦卒中病人存在血栓風險,但僅57.9%得到了預防[5]。據報道,在不進行干預的情況下,DVT發病率可高達60%~75%[4]。因此,提高醫護人員對腦卒中病人DVT預防的重視度,降低DVT發病率迫在眉睫。腦卒中后DVT預防措施包括機械預防及藥物預防。中華醫學會最新指南指出,對于DVT低危病人可單獨使用機械預防,同時因藥物抗凝會增加病人的出血風險,對于腦卒中尤其是腦卒中后出血轉化或出血性腦卒中病人常因出血風險而不推薦使用藥物預防,需待出血風險降低后再采取機械預防[6]。2018年美國心臟學會和美國卒中學會(America Heart Association/American Stroke Association,AHA/ASA)發布的急性缺血性腦卒中早期管理指南[7]、2018年加拿大心臟與卒中基金會(Heart and Stroke Foundation of Canada,HSFC)發布的腦卒中最佳實踐指南[8]指出平衡藥物預防DVT的療效與安全性的劑量和時機尚不明確。此時,機械預防在腦卒中病人DVT預防中發揮至關重要的作用。目前機械預防方法主要有梯度加壓彈力襪(graduated compression stockings,GCS)、間歇充氣壓縮泵(intermittent pneumatic compression,IPC)和神經肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NES)。本研究結合國內外相關指南就機械方法在預防腦卒中后DVT形成中的實踐進行綜述,為指導臨床護理實踐并開展相關研究提供依據。

1 梯度加壓彈力襪

國內外臨床實踐指南和學者研究對GCS在腦卒中病人DVT預防中的使用意見存在分歧。Dennis等[9]將2 518例無活動能力的腦卒中病人隨機分為兩組(CLOTS-1),GCS組(n=1 256)及空白對照組(n=1 262),其中GCS組病人白天和晚上均穿著彈力襪,結果發現兩組病人DVT發生率比較差異無統計學意義(P>0.05),然而GCS組皮膚破潰、潰瘍、水皰和皮膚壞疽的發生率明顯高于非GCS組(P<0.05)。提示GCS未減少無活動能力的腦卒中病人DVT發生率的作用,反而會增加皮膚破損的概率。同時在COLTS-2試驗中比較膝長型與腿長型預防DVT的效果[10],結果顯示,腿長型GCS在預防DVT效果方面優于膝長型GCS,但兩種類型GCS都會增加腦卒中病人皮膚損傷的危害。因此,在臨床實踐指南中,2016年歐洲卒中組織(European Stroke Organisation,ESO)關于無活動能力的急性缺血性腦卒中病人靜脈血栓栓塞的預防指南[11],不推薦急性缺血性腦卒中病人使用GCS(證據質量為中等,推薦強度為強烈反對)。該推薦內容與2018年AHA/ASA發布的急性缺血性卒中早期管理指南[7]、2018年加拿大心臟與卒中基金會(Heart and Stroke Foundation of Canada,HSFC)發布的腦卒中最佳實踐指南[8]、2017年澳大利亞卒中管理基金會(National Stroke Foundation,NSF)發布的卒中管理臨床指南[12]、2016年我國國家衛生和計劃生育委員會腦卒中防治工程委員會發布的中國腦卒中護理指導規范等實踐建議一致。然而,也有部分學者研究與臨床護理指南提出相反建議。Dennis等[13]繼續隨訪GCS組與非GCS組6個月后兩組病人的死亡、生活質量、功能結局等,結果顯示,GCS組PE相關性死亡風險下降。同時,2016年美國神經危重癥監護協會推薦[14],認為使用GCS的證據尚不明了,不能就GCS使用預防靜脈血栓栓塞癥(VTE)發布建議。2017年中國腦卒中早期康復治療指南指出,對腦卒中病人可考慮應用分級彈力襪作為預防DVT發生的輔助治療措施[15]。而且,GCS在其他疾病,如骨科大手術、內科、外科和腫瘤病人VTE的預防效果已經達成一致[16,17]。分析GCS對預防無活動能力腦卒中DVT無效的原因可能是由于,GCS無法提高臥床病人的最大靜脈流速和平均時間最大流速[18],但可增加活動者相關靜脈血流速度[19]。提示在臨床護理實踐中可嘗試在穿著GCS時,配合有效的下肢功能鍛煉提高下肢靜脈血流速度,可能會達到預防DVT的效果。目前GCS預防腦卒中后DVT發生的臨床證據較少,需要高質量大數據的隨機臨床試驗進一步研究證實。

2 間歇充氣壓縮泵

IPC是一種循環充氣和放氣的氣動壓縮裝置,充氣時壓迫深靜脈促使血液向近端靜脈流動,放氣時深靜脈血液流向遠端靜脈,通過加強深靜脈的血液流動,達到預防血栓的作用。研究顯示,IPC持續使用可提高無活動能力肢體的靜脈血流速度[20]。國外指南[7,11,14,21]推薦對于臥床的腦卒中病人,在無禁忌證的情況下實施IPC治療預防深靜脈血栓形成,與我國國家衛生和計劃生育委員會腦卒中防治工程委員會發布的中國腦卒中護理指導規范等研究結果一致。IPC在腦卒中病人DVT預防效果方面已達成一致。

2.1 間歇充氣壓縮泵的應用評價

2.1.1 有效性評價

關于IPC降低腦卒中病人DVT及PE發生風險的觀點較為一致。Dennis等[11]匯總分析納入了1項大樣本試驗(n=2 876)和2項小樣本試驗,結果顯示IPC能明顯降低無活動能力腦卒中病人所有DVT的風險及治療期間的死亡率,同時可提高6個月時的生存率。Zhang等[22]對7篇隨機對照試驗進行系統評價,結果顯示較空白對照組,IPC組可將腦卒中病人DVT及PE發生的絕對風險降低4.7%及0.4%。Galyaev[23]薈萃分析IPC與GCS、NES在預防腦卒中后DVT效果的有效性與可行性,結果發現,IPC較空白對照組可降低62%的DVT風險,較GCS可降低47%的DVT風險。同時,越來越多的臨床學者也證實,IPC單獨使用或聯合基礎、藥物等綜合護理的預防方法在腦卒中后DVT預防中的有效性。Lacut等[24]對151例出血性腦卒中病人進行隨機對照試驗,結果顯示較單用GCS,IPC聯合GCS使用可明顯降低DVT的發生率。同時,另一項研究結果發現,IPC聯合藥物預防較單用藥物預防也可明顯降低DVT的發生率[25]。因此,IPC在腦卒中DVT的預防中不管是單獨使用或聯合使用均發揮至關重要的作用。

2.1.2 安全性評價

Dennis等[26]對2 876例無活動能力腦卒中病人進行隨機對照研究,結果發現,IPC在預防缺血性腦卒中病人及出血性腦卒中病人DVT的同時不會增加跌倒和骨折的風險,然而會有皮膚破損的風險(3%比1%),但發生率較低。ESO關于無活動能力的急性缺血性腦卒中病人靜脈血栓栓塞的預防指南建議,腿部存在開放傷口的病人不得使用,已存在DVT、心力衰竭、嚴重周圍血管疾病或意識模糊的病人則應謹慎使用,因為這些病人在無人監護情況下嘗試活動時可能會跌倒和受傷。同時,與藥物預防相比,IPC不會增加出血性腦卒中病人的血腫擴大率及病死率[27]。

2.1.3 使用依從性評價

在臨床護理實踐過程中,IPC治療過程伴隨的不便和不適會使病人不愿繼續治療,或出現進一步放棄治療的現象,稱為病人依從性下降,它不利于預防措施的開展,進而影響DVT的預防效果。謝煜等[28]對物理預防DVT依從性的Meta分析顯示,住院病人采用IPC預防DVT的依從性為54.9%。Dennis等[26]的研究中IPC組24 h連續使用IPC,結果顯示,IPC組僅有31%的腦卒中病人依從性為100%,總體依從性中位數為65.4%。這提示,腦卒中病人使用IPC裝置預防DVT的依從性較低,今后研究中需進一步探究依從性低的原因,從而采取措施改進。

2.1.4 成本效益評價

腦卒中病人一旦發生DVT,將會延長腦卒中病人的住院時間、增加PE的發生率及病死率,增加醫療成本。Dennis等[29,30]在CLOTS-3的基礎上進一步對IPC預防腦卒中DVT的成本效益分析,結果顯示IPC價格低廉,可預防DVT形成,可提高生存率,但不能改善功能結果,也不能明顯提高經質量調整的生存率。因此,IPC預防腦卒中DVT值得在臨床進一步推廣。

2.2 間歇充氣壓縮泵的開始時間

臨床護理實踐中IPC預防腦卒中后DVT的開始時間選擇各不相同,包括24 h內、72 h內及72 h后等。2018年加拿大腦卒中管理最佳實踐指南[8]與2017年澳大利亞卒中管理基金會發布的卒中管理臨床指南[12]均建議IPC應在腦卒中發病24 h內開始使用,且持續至當病人能夠獨立活動時、出院時、出現不良反應時或已超過30 d時。2014年蘇格蘭護理論壇提出間歇性充氣加壓裝置應在腦卒中后72 h內應用,且應持續30 d。2018年中國健康促進基金會血栓與血管專項基金專家委員會發布的醫院內VTE防治與管理建議指出[6],預防DVT應早期開始間歇性充氣加壓裝置的機械加壓,但未具體指出時間段。Zhang等[22]比較了腦卒中后72 h內與卒中后72 h后啟用IPC在預防下肢DVT中的效果差異,指出啟用時間與DVT的發生風險無明顯相關性。但綜上研究,目前臨床各指南和學者大多建議早期使用IPC進行干預。

2.3 間歇充氣壓縮泵的治療方式

目前臨床護理實踐中IPC預防腦卒中后DVT的持續時間主要包括24 h持續治療及間斷使用。目前IPC在治療方式的選擇上存在較大差異,臨床實踐指南也無具體建議,有些學者雖進行了探索,多為描述性研究。Zhang等[22]比較了24 h持續治療及間斷使用IPC在預防下肢DVT中的效果差異,指出IPC的使用方式與DVT的發生風險無明顯相關性。今后的研究可探索既能有效降低DVT發生風險也可最大程度減少病人醫療費用及護理人員工作量的最佳治療方式。

3 神經肌肉電刺激

NES是指通過附著在皮膚表面的電極,將電能傳送到骨骼肌神經分支,然后傳送到肌肉單元使其抽搐或者收縮,繼而達到“功能”修復的技術[31],目前已越來越多地被應用于預防DVT。研究顯示,NES通過肌肉收縮或抽搐達到肌肉泵作用[32],增強靜脈回流[33],抵消靜脈淤滯[34],以預防DVT。同時,有研究顯示,在促進最大靜脈流速和平均時間最大流速方面,NES優于IPC[35,36]。Hajibandeh等[37]薈萃分析了5個隨機對照試驗和3個準隨機試驗,指出NES組較空白對照組可明顯降低DVT的發生風險,預防效果略低于低分子肝素,但不增加出血的風險。但目前國內外尚缺少關于NES在腦卒中VTE預防作用實證的隨機對照試驗研究,沒有直接證據表明NES能降低腦卒中病人的VTE風險。

4 小結

機械干預在預防腦卒中后DVT形成中扮演著至關重要的角色。大部分指南不推薦GCS預防腦卒中病人DVT形成,但指南依據的證據較少,需要高質量大數據的隨機臨床試驗進一步研究證實。IPC在腦卒中病人VTE預防效果方面已達成一致,但使用的開始時間、使用方式等需要進一步規范,以便更好地指導臨床工作。NES已越來越多地被應用于預防DVT,但尚缺乏在腦卒中病人中的應用,今后的研究可進一步進行探索。

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