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1例原位回腸新膀胱術后病人的并發癥管理研究
論文作者:童鞋論文網  論文來源:xzytube.com  發布時間:2020/10/27 10:06:30  

膀胱癌是泌尿系統最常見的腫瘤,嚴重威脅著病人的生命安全。膀胱癌具有較高的復發率[1],1年內復發率可高達45%[2]。據2017年TNM分期法,膀胱癌分為非肌層和肌層浸潤性膀胱癌[3],其中根治性膀胱切除術(radical cystectomy,RC)是治療后者的金標準[1,4],可有效降低復發率和死亡率。而原位新膀胱術更接近人體生理排尿方式,且病人無須佩戴引流袋,可提高病人的生活質量(quality of life,QOL)。因此,這是病人最易接受且最常見的尿流改道方式[5],46.9%病人選擇該手術方式[6]。然而,由于手術復雜性、術中不可控因素多及創傷大等特點,RC+原位新膀胱術病人易出現早期并發癥[7,8,9,10]。而感染、胃腸道、切口及泌尿系統等相關并發癥是RC術后最常見的并發癥[9,10]。李文永[10]對152例行RC+原位新膀胱術病人隨訪發現,44.1%的病人術后出現早期并發癥,感染占27.6%,胃腸道并發癥占22.9%,切口并發癥占14.3%。上述并發癥嚴重影響病人預后,降低其生活質量。因此,嚴密監測原位新膀胱術后并發癥尤為重要。我科于2018年12月13日收治1例膀胱癌病人,行RC+原位回腸新膀胱術,術后并發了高熱、回腸新膀胱漏、電解質紊亂、尿失禁及營養失調等情況。經過密切監測,精心照護,病人能有效控制尿液排出,恢復良好。現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

病人,男,62歲,2月前因“無痛性肉眼血尿1 d”入院。增強電子計算機斷層掃描(CT)顯示,膀胱左后壁占位。2018年10月17日,在我科行經尿道膀胱腫瘤電氣化術,術后病理示:(膀胱)浸潤性尿路上皮癌,局灶侵及肌層,組織高度擠壓燒灼。術后行吉西他濱1 000 mg規律膀胱灌注治療。2月后復查發現腫瘤復發且呈多發性、侵及肌層,為求進一步治療,12月13日門診以“膀胱惡性腫瘤術后”收住入院。既往體檢,否認高血壓、糖尿病及藥物過敏史。入院查體:體溫(T)36.8 ℃,心率(HR)91/min,呼吸(R)20/min,血壓(BP)122/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。血液檢查均正常,尿常規示:紅細胞計數(RBC)為5.72個/μL,白細胞計數(WBC)為11.45個/μL。專科情況:雙腎無隆起、無壓痛及叩擊痛;雙側輸尿管走行區無壓痛;膀胱無充盈,恥骨上區無壓痛;外生殖器發育正常。

1.2 手術方式

入院后完善相關檢查,予術前宣教、腸道準備、心理護理及白蛋白等營養支持,病人身心狀況處于平穩狀態,于2018年12月15日在全身麻醉下行腹腔鏡下RC+原位回腸新膀胱術。術中截取帶有系膜血管的回腸40 cm,碘附和75%乙醇充分清洗腸道后,將其折疊呈“W”型制成新膀胱。回腸新膀胱近端閉合,雙側輸尿管與新膀胱頂端吻合,尿道與其底部吻合,放入腹腔。傷口嚴密止血。留置右頸靜脈置管、雙側單J管、腹腔引流管2根、三腔尿管。術后立即予膀胱持續沖洗,抗感染、止血、止痛及營養支持治療。

1.3 預后

術后第1天,在上述基礎上予碳酸氫鈉溶液沖洗新膀胱每日1次;肛門排氣,逐漸恢復進食。術后第5天,拔除右頸靜脈置管,逐漸下床活動。術后第6天,出現寒戰高熱(體溫達41.2 ℃)、貧血(Hb 86 g/L)、低蛋白血癥(白蛋白29.5 g/L,總蛋白52 g/L)、電解質紊亂(Na+ 134 mmol/L,Ca2+1.11 mmol/L);尿量減少。請營養科、感染科及超聲診斷科會診,提示腹腔積液,考慮新膀胱瘺可能。經亞胺培南聯合莫西沙星抗感染、腸內及靜脈營養支持、靜脈輸注血漿和懸浮少白細胞紅細胞(MAP)、碳酸氫鈉注射液沖洗膀胱每日3次及保持各引流管通暢,病人病情趨向穩定。術后第14天,拔除腹腔引流管。術后第20天,停膀胱沖洗,拔除尿管后出現尿失禁。加強盆底肌鍛煉及新膀胱功能訓練后,病人可有效控制尿液排出,于術后26 d后出院。

2 術后護理

2.1 病情監測

2.1.1 尿漏、回腸膀胱漏監測

原位新膀胱術后尿漏發生率較高,一般為4%~10%,可能與尿管堵塞導致引流不暢有關[11,12]。研究顯示,代膀胱的回腸持續分泌黏液且呈逐步增多趨勢。術后早期黏液分泌較少,術后6 d或7 d達到高峰[13],此時黏液易聚集導致尿管堵塞,從而引發尿漏、感染的發生。該例病人術后第6天,尿管引流不暢且尿量減少,并出現高熱寒戰,請超聲科會診,顯示腹腔積液,考慮回腸膀胱漏。結合黏液分泌的規律,術后行持續及手動間歇膀胱沖洗,輔以碳酸氫鈉500 mL低壓沖洗,并密切觀察病人有無腹脹腹痛及腹腔引流管、尿管引流液的色、質、量;妥善固定膀胱沖洗管,定時由近心端向遠心端擠壓,保持引流管通暢,保持回腸新膀胱處于低壓狀態及充分引流;同時加強抗感染治療;每班交接工作記錄腹腔引流液顏色和量及尿量。采取上述治療和處理措施,該病人尿管保持引流通暢、腹腔積液量逐漸減少,術后第10天,復查腹盆CT,顯示腹腔未見明顯游離液體。

2.1.2 感染的監測

原位新膀胱術后常表現為反復發熱,復查血尿常規顯示白細胞及中性粒細胞升高,血培養結果顯示大腸埃希菌和屎腸球菌呈陽性[14,15]。其主要可能與腸管內寄生大腸埃希菌等致病菌,當病人術后免疫力低下時可導致感染;其次可能因為術后新膀胱內腸液分泌較多,易堵塞尿管導致尿液引流不暢,從而引發感染。因此,術后應嚴密觀察有無發熱、血尿常規有無異常。術后第6天,病人出現高熱寒戰,體溫高達41.2 ℃,并伴尿量減少和惡心嘔吐。立即予冰枕物理降溫,協助病人溫毛巾擦身,復測體溫未見明顯改變。遵醫囑予地塞米松5 mg靜脈推注,亞胺培南聯合莫西沙星抗感染治療,監測血培養、血常規、電解質,結果顯示,血白細胞為18.72×109/L,大腸埃希菌陽性。密切觀察病人意識狀態,保持呼吸道通暢,并予心電監測,每小時監測體溫、血壓、脈搏及血氧飽和度變化;嚴密觀察引流液及量,保持引流通暢,協助醫生及時解決回腸新膀胱漏;準確記錄24 h出入量,囑病人多飲水,并予靜脈補液,以免發生電解質紊亂。4 h后,病人體溫逐漸降至38.5 ℃,生命體征趨于平穩。

2.1.3 水電解質水平的監測

由于回腸吸收及分泌功能、持續膀胱沖洗及營養不良,回腸新膀胱術病人易引發水電解質紊亂。因此,嚴密監測電解質水平及出入量是非常重要的。術后第1天,病人即出現低鈉、低鈣;術后第9天,出量遠大于入量,此時Na+129.5 mmol/L,Ca2+1.11 mmol/L。遵醫囑靜脈補充濃鈉、葡萄糖酸鈣注射液、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液等;予碳酸氫鈉溶液沖洗新膀胱每日3次,以減少回腸對尿液中毒素的重吸收;術后前6天監測電解質、肌酐及尿素氮水平每日1次;準確記錄24 h出量(尿量、傷口引流量)和入量(靜脈補液、飲食攝入液體量),保持沖洗管引流通暢,為了準確記錄尿量,將3 000 mL等滲沖洗液改為生理鹽水500 mL行膀胱沖洗,且一瓶一結,避免誤差產生。

2.2 尿失禁管理

尿失禁是回腸新膀胱術病人常見并發癥之一[10]。其中盆底肌鍛煉是控制尿失禁有效的治療方法[16]。術前和拔除尿管前2 d即指導病人進行盆底肌鍛煉。具體方法如下:病人取平臥或站立位,收緊盆底肌,即做提肛運動,收緊盆底肌5~10 s,然后放松10 s,即為1次,30~50次為1組,每日3組或4組,該訓練的原則是量力而行。拔除尿管前2 d,協助病人行夾閉尿管訓練,但由于病人行盆底肌鍛煉的依從性較差及新膀胱控尿訓練的方法掌握不足,術后第20天拔除尿管后出現持續性尿失禁。因此,須加強病人盆底肌鍛煉和新膀胱功能訓練方法及注意事項的宣教。新膀胱控尿功能訓練:病人取坐位排尿,排尿時收縮腹部肌肉或用手按壓下腹部以增加腹壓,促進排尿。同時指導病人養成定時排尿的習慣,由每1~2 h排尿1次,逐漸過渡至3~4 h 1次,夜間協助病人定鬧鐘以提醒排尿。除此之外,鼓勵其多飲水,每日達2 000 mL以沖洗新膀胱,觀察并記錄每次排出量,指導填寫排尿日記。經過盆底肌及新膀胱功能訓練,出院時病人養成了每2 h排尿的習慣,無須借助外力可自行排尿。

2.3 營養支持

營養不良是影響手術病人預后及傷口愈合的重要因素[17]。由于進食不足、切除了部分回腸,導致病人營養攝入和吸收不足,術后出現營養不良。該病人白蛋白最低為26.8 g/L,為輕度營養不良。主要通過靜脈營養及飲食管理改善病人的營養狀況。肛門未排氣時,主要以靜脈補充營養。術后第1天,遵醫囑予12種復合維生素、脂肪乳氨基酸葡萄糖、人血白蛋白及血漿等靜脈營養支持。肛門排氣后,主要以飲食提供營養,輔以靜脈營養支持。飲食方面以高熱量、高蛋白、高維生素清淡易消化飲食為主,遵循少量多餐的原則。術后第2天,病人進食米湯、鮮果汁、腸內營養粉劑200 mL沖服;術后第3天,病人進食小餛飩、燉蛋、爛面條等半流質食物;術后第6天,病人恢復正常飲食,但避免油膩辛辣刺激食物。病人進食后均無腹脹、腹痛等不適。至2019年1月2日,白蛋白含量升至40.2 g/L,總蛋白為78.8 g/L。

2.4 休息與活動

術后第1天絕對臥床休息,予被動翻身、叩背、按摩四肢,并給予每日2次氣壓治療,預防深靜脈血栓的發生。術后第2天,囑病人主動床上翻身,并將其床頭抬高30~40°。術后第5天,協助病人床邊坐起,無不適,逐漸床邊活動及室內活動,活動時間以未出現不適感為宜。病人活動期間未出現不適感。

2.5 心理護理

由于手術復雜性、耗時長及創傷大等特點,病人術后出現了高熱、回腸新膀胱漏、電解質紊亂、尿失禁及營養失調等情況,表現為情緒激動、煩躁,精神緊張,夜間睡眠障礙,導致不愿意配合治療和護理。首先,安慰病人,加強巡視與溝通,嚴密觀察其情緒變化,了解其需求,取得病人信任;向病人及家屬講解手術方式及優點,術后注意事項,使其充分了解該術式,消除其疑慮;及時解除尿路堵塞,以減輕病人的不適感;及時解答問題,如告知病人應對早期并發癥的方法,講解形成定時排尿習慣、術前和術后盆底肌鍛煉及飲食治療的必要性。隨著并發癥的不斷改善,病人能有效控制尿液排出,情緒平穩,已接受新膀胱的存在。

3 小結

由于手術復雜性及術后早期并發癥多,RC+回腸新膀胱術增加了護理的難度。其護理重點是密切監測術后并發癥和尿失禁管理,重視實驗室指標的觀察及病人臨床表現,發現異常及時處理。同時做好營養支持護理,教會病人注意休息與活動,且密切關注病人心理變化也是非常重要的。

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