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1例肺移植術后出現急性排斥反應的護理
論文作者:童鞋論文網  論文來源:xzytube.com  發布時間:2020/10/27 10:11:49  

摘要:積極配合治療急性排斥反應、嚴密術后監測識別早期術后并發癥、加強氣道管理、預防譫妄、做好抗排斥藥物管理及保護性隔離措施、加強醫院感染防控、采用多學科團隊協作模式治療[24]是成功管理肺移植的關鍵。

關鍵詞:肺移植; 排斥反應; 免疫抑制; 護理;

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以持續性呼吸系統癥狀及氣道內氣流受限為特征的疾病[1]。1983年起肺移植成功應用于COPD病人的外科治療。由于肺特殊的解剖結構,使得肺移植在所有器官移植中幾乎有最低的移植率及恢復率[2]。國際心肺移植協會(ISHLT)報道,34%的肺移植病人有急性同種異體移植排斥反應[3]。移植排斥反應[4]是指接受同種異體組織或器官移植后,免疫系統識別視為一種“異己成分”,發起針對移植物的攻擊、破壞和清除的免疫學反應[5]。急性排斥反應最常見,出現在移植術后數小時至6個月內[6]。移植術后免疫抑制,防御能力減弱,感染和排異會共同存在。移植后懷疑感染[7]要在第一時間確認并調整抗排異藥物的濃度并控制在合理的范圍。免疫抑制伴隨病人終身,抑制過度易感染,不足有排異反應[8]。急性排斥反應癥狀是非特異的,包括低熱、呼吸急促、咳嗽(有痰或無痰)等[9]。急性排斥反應的治療包括使用大劑量糖皮質激素,以及消除引起癥狀的其他原因。但即使積極治療,死亡率仍很高[10]。我院重癥監護室(ICU)于2019年2月收治1例COPD病人,在我院行左肺移植術,術后轉ICU出現急性排斥反應,經過醫護合作下的精心治療與護理,病人恢復佳,順利轉肺移植病房,并康復出院。現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

病人,男,56歲,主訴反復胸悶氣促8年余,1年前開始家庭無創呼吸機治療(每天23 h),近半年來,病人多次因COPD入住當地醫院,為行肺移植術于2019年2月以“COPD”收住入我院。入院后積極完善肺移植術前評估和術前準備,1周后病人在全身麻醉下行“體外膜肺輔助下左側單肺移植+右肺中葉切除術”,術后轉入ICU。入ICU后予呼吸機輔助通氣,壓力控制模式(pressure control ventilation mode,PCV-Mode),參數設置:壓力控制(pressure control,PC)23 cmH2O(1 cmH2O=0.098kPa),呼吸末正壓(positive end-expiratory pressure,PEEP)8 cmH2O,吸入氧濃度(fraction of inspired oxygen,FiO2)30%。術后當天即行他克莫司(Tacrolimus,FK506)1 mg抗排異,鎮痛鎮靜,抗感染,營養支持,維持水電解質酸堿平衡等對癥支持治療。術后第4天,病人順利通過自主呼吸試驗(spontaneous breathing trial,SBT),并成功撤機拔管,然而隔天因病人有大量膿痰,咳痰無力,再次行氣管插管術,且痰培養結果為耐藥肺炎克雷伯桿菌,因炎癥指標升高,醫囑暫停抗排異藥物,予多粘菌素B聯合替加環素抗感染,隔天床旁纖維支氣管鏡吸痰治療。術后第9天,因病人短期內無法撤機拔管,行經皮氣管切開術。術后第13天查流感病毒A型RNA測定(+),加達菲75 mg抗病毒,術后第15天,FK506濃度4.4 ng/mL,移植科會診后予FK506抗排異。術后第17天,病人肌酐逐漸升高,尿量減少,床旁連續腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)治療。術后第19天多學科綜合治療(multiple disciplinary team,MDT)后考慮排異聯合肺部感染,予甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg靜脈輸注3 d沖擊治療,術后第21天床旁纖維支氣管鏡下黏膜活檢,加用嗎替麥考酚酯抗排異,期間根據FK506及霉酚酸血清濃度調整抗排異藥物劑量。術后第36天,病人炎癥指標急速上升,考慮嚴重感染伴后天免疫功能障礙,加丙球蛋白靜脈輸注5 d。術后第41天,再次行纖維支氣管鏡下黏膜活檢,術后第42天加西羅莫司抗排異,術后第43天停CRRT治療,術后第46天脫機治療,加強康復鍛煉,經過我們悉心的護理,病人于術后第61天成功轉至肺移植病房,術后第76天病人康復出院。1月后隨訪,現逐漸恢復正常生活。

2 護理

2.1 氣道管理

移植早期移植肺順應性下降[10],高氣道壓,高呼吸末正壓通氣,局部及全身炎性反應均可損傷移植肺的功能。移植肺去神經化,咳嗽反射差造成氣道分泌物難以清除,同時免疫抑制劑的使用增加了移植病人發生細菌和病毒感染的概率[11]。由于急性肺損傷,術后呼吸治療的目標是保持充足氧合和保護性通氣策略。肺移植早期每4 h行動脈血氣分析檢查,根據結果適當調整呼吸機參數。移植早期行纖維支氣管鏡吸痰,每8 h或每12 h 1次,可直視下充分吸引痰液,了解移植肺氣管黏膜的血供和支氣管吻合口情況。避免短時間輸注大量液體,防止供體肺水腫。管床護士每4 h動態評估病人痰液的量、黏滯度及咳嗽反射,按照氣道分級管理[12],在病人臥床期間定時翻身叩背,積極體位引流,按需吸痰。病人無論是氣管插管或氣管切開套管均行聲門下持續低負壓吸引[13],調節負壓-100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。機械通氣期間按照呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)指南預防VAP發生[14]。每4 h行口腔護理,生理鹽水沖洗后,用噴壺把含有葡萄糖氯己定甲硝唑溶液噴灑于口腔內。病情穩定后積極指導病人進行呼吸功能鍛煉,鼓勵主動縮唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽咳痰,每天記錄病人呼吸鍛煉持續時間及頻次。

2.2 譫妄管理

譫妄是一種急性意識障礙和認知功能障礙,它會增加ICU病人病死率、延長ICU住院時間[15]。按成人術后譫妄防治的專家共識,管床護士依據ICU意識模糊評估法(Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit,CAM-ICU)每8 h行系統性的譫妄篩查。應用ABCDEF集束化管理有效預防和發現譫妄,改善病人預后[16]。病人活動、咳嗽或叩背時,傷口及導管的牽拉、滲出液對胸膜的刺激均會引起疼痛,及時準確評估疼痛,并予緩解措施,必要時遵醫囑給予止痛藥[17]。睡眠剝奪是ICU病人發生譫妄的因素之一,可改善睡眠的時間及質量預防譫妄發生。且ICU內各種機器報警,各類醫療操作、不分晝夜的燈光等均能引起病人的高度警覺,影響病人的睡眠。為病人營造舒適的醫療環境,保持監護病房光線柔和,告訴病人日期、時間、地點,集中進行治療和操作,減少聲音刺激。若病人仍入睡困難,可在充分鎮痛基礎上使用右美托咪定[18]保證病人夜間8 h睡眠。早期活動能降低譫妄的發生,運動療法可使呼吸肌做功增強,減少肺泡內殘氣量,改善氧合,提升心肺功能,促進膈肌活動[19],減少肺不張。康復師根據呼吸重癥專家共識[20],循序漸進地實施早期活動方案。康復護士嚴密監護病人運動時的生命體征、病人主訴等,必要時適時終止運動,動態調整。病人轉科時可上下午各坐輪椅2 h,床邊不扶靠行走數百米,夜間不用藥物下6~10 h自然睡眠。

2.3 抗排斥藥物管理

FK506是一種廣泛用于器官移植后抗排斥反應的鈣調磷酸酶抑制劑,維持血FK506濃度在有效范圍內,不同個體所需劑量不同,這種個體差異與個體對FK506的吸收有關,而與清除差異無明顯相關性[21]。FK506治療窗窄,其治療量接近于中毒劑量,需個體化根據血藥濃度監測結果調整劑量。護士掌握藥物的不良反應及相互作用,嚴格遵醫囑按時按量給藥,并監測免疫抑制劑血藥濃度[22]。我科采用谷濃度(C0)作為監測指標,移植術后短期內每日監測。服藥前15 min內抽血2 mL,置于紫色的采血管立即送檢。因很多食物藥物會影響FK506血藥濃度,如抗真菌藥(伏立康唑)、質子泵抑制劑(奧美拉唑)等[23],給藥前后1 h均禁食禁飲。我科為每位移植病人個體化設計移植病人服藥表,服藥結束登記服藥劑量、時間并簽名。

2.4 醫院感染防控

接到肺移植科約床立即準備單間床單位,用含氯消毒液擦拭床頭柜、墻壁、天花板及地面等。床旁儀器使用消毒濕巾擦拭(監護儀、呼吸機、微量注射泵、輸液泵、電動床、電腦車等),將干凈棉被、床單及病號服置于電動床上,用臭氧機消毒30 min,空調通風口及設備帶專業人員清洗,更換新床簾,將病人家屬采購的病人生活用品置于隔離區內,最后用紫外線等消毒隔離區內12~16 h,等待病人入科。病人入科后,單間門口放置一次性無菌手術衣,病人床旁懸掛醒目保護性隔離標識牌。醫護人員相對固定管理,醫療護理操作盡量集中。醫護人員進入隔離區前嚴格做好手衛生,按要求戴無菌口罩帽子,穿無菌手術衣,接觸病人需戴手套。我科設計“移植病人保護性隔離措施查檢單”,管床護士督促每班查檢,床旁質量控制。按《臨床微生物標本規范化采集和送檢中國專家共識》規范送檢各類標本,根據結果精準調整用藥。

2.5 多學科團隊協作

我們ICU團隊除了醫生護士外,還有呼吸治療師、臨床藥師、康復理療師。肺移植科配有胸外科醫生與內科醫生。團隊每天一同查房,ICU護士提出護理計劃,呼吸治療師制訂每日肺康復計劃,臨床藥師依指標合理調整藥物種類、劑量,康復理療師制訂每日活動計劃,肺移植科外科醫生定期床旁行纖維支氣管鏡直視下觀察肺黏膜水腫及手術吻合口情況,肺移植內科醫生根據血藥濃度調整抗排異藥物劑量,ICU醫生根據以上人員的意見制訂詳細診療計劃。

3 總結

積極配合治療急性排斥反應、嚴密術后監測識別早期術后并發癥、加強氣道管理、預防譫妄、做好抗排斥藥物管理及保護性隔離措施、加強醫院感染防控、采用多學科團隊協作模式治療[24]是成功管理肺移植的關鍵。

參考文獻

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